Ludwig's angina ได้ถูกเรียกชื่อตาม Wilhelm Frederick von Ludwig ในปีค.ศ.1836 หมายถึง การอักเสบติดเชื้อของชั้นเนื้อเยื่อในโพรงใต้คาง (Submandibular space) เป็นภาวะที่พบได้น้อยมากในปัจจุบันเนื่องจากมีการพัฒนาของยาต้านจุลชีพ โดยอัตราการเสียชีวิตลดลงจาก 50 เปอร์เซ็นต์ ในปีค.ศ.1940 ก่อนที่จะมีการใช้ยาต้านจุลชีพในการรักษาการติดเชื้อที่เหงือกและฟัน(odontogenic infection) เหลือเพียง 10 เปอร์เซ็นต์หลังจากมีการใช้ยาต้านจุลชีพ โดยภาวะนี้มักพบในผู้ใหญ่มากก
-----------------------
สาเหตุของโรค
สาเหตุของการอักเสบติดเชื้อที่พบมากที่สุดเกิดจากการติดเชื้อของรากฟันและเหงือก (odontogenic infection) โดยการติดเชื้อใน submandibular space มักมาจากฟันกรามล่างซี่ที่สองหรือสามผุ หรือติดเชื้อจากเหงือกบริเวณรอบฟันกราม ส่วนสาเหตุอื่นที่พบได้น้อย เช่น การติดเชื้อจากแผลด้านนอก เช่น แผลถูกแทง/แผลฉีกคางใต้คาง เป็นต้น สาหรับเชื้อที่เป็นเหตุก่อโรคที่พบบ่อยสุด คือ เชื้อพวก Aerobes ได้แก่ Hemolytic Streptococci และ Staphylococci นอกจากนี้ยังอาจพบพวก Anaerobes หรือเป็นเชื้อหลายตัวร่วมกันก็ได้
--------------------------
Ludwig’s angina มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังต่อไปนี้
1.เป็นการอักเสบติดเชื้อในโพรง Submandibular space ซึ่งประกอบด้วย 2 ชั้น คือ submaxillary space(หรือ submylohyoid space)และ sublingual space โดยมักจะเป็นทั้ง 2 ข้าง
2. การอักเสบติดเชื้อจะเริ่มต้นที่บริเวณ submaxillary space ก่อน และกระจายต่อไปยัง sublingual space และบริเวณ floor of mouth
3.การอักเสบติดเชื้อมีการกระจายผ่านทางชั้นเยื่อหุ้ม (Fascial plane)โดยตรง ไม่ผ่านทางทางเดินน้าเหลือง(lymphatic)
4.การอักเสบติดเชื้อจะอยู่ในชั้นเนื้อเยื่อ (cellulitis) เท่านั้น จะไม่มีการลุกลามเข้าต่อมน้าลายหรือต่อมน้าเหลือง
5.การอักเสบติดเชื้อในชั้นเนื้อเยื่อมักจะกระจายไปบริเวณเนื้อเยื่อโดยรอบอย่างรวดเร็ว มักจะไม่มีลักษณะเป็นฝีหนอง (abscess) แต่อาจเป็นลักษณะ serosanguinous fluid ที่มีกลิ่นเหม็นได้
-----------------------------
อาการแสดง
ผู้ป่วยมักจะมีไข้ขึ้น บางรายอาจมีไข้ขึ้นสูงหนาวสั่น อ่อนเพลีย ใต้คางจะมีลักษณะของการอักเสบติดเชื้อ คือโป่งนูนและมีอาการปวดบวมแดงร้อนทั่วๆใต้คางทั้ง 2 ข้าง และบริเณลาคอด้านหน้าอาจบวมแดงกดเจ็บร่วมด้วย หากอาการเป็นมากใต้ลิ้นจะมีอาการปวดและอาจบวมมากจนลิ้นถูกดันขึ้นไปชิดกับเพดานปากด้านหลังทาให้ปิดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน เกิดอาการหายใจลาบาก หายใจเร็วและหอบเหนื่อยได้ นอกจากนี้อาจมีอาการกลืนลาบาก กลืนเจ็บ อ้าปากกว้างไม่ได้ น้าลายไหล มีเสมหะคั่งค้างอยู่ในลาคอ ปวดหู และเสียงพูดคล้ายอมวัตถุอยู่ในลาคอ (muffled voice)ได้ สาหรับการตรวจร่างกาย จะพบว่ามีไข้ และมีการปวดบวมแดงร้อนบริเวณลาคอ ใต้คางหรือใต้ลิ้น
ภาวะแทรกซ้อนของ Ludwig’s angina ได้แก่
1.การติดเชื้อกระจายเข้าสู่ parapharyngeal space โดยไปตามแนวกล้ามเนื้อ styloglossus
2.การติดเชื้อกระจายเข้าสู่ retropharyngeal space
3.การติดเชื้อกระจายเข้าสู่โพรงทรวงอก (mediastinitis)
4.เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน
5.เกิดการอักเสบของกระดูกขากรรไกรล่าง
6.การติดเชื้อกระจายเข้าสู่กระแสเลือด (sepsis) และหากไม่ได้รับการรักษาอาจเกิดอาการช็อคได้(septic shock)
.jpg)
---------------------------
การดูแลรักษา
สิ่งสาคัญที่ต้องคานึงถึงเป็นอันดับแรก คือ ภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นซึ่งเกิดจากการบวมมากขึ้นของเนื้อเยื่อรอบทางเดินหายใจ หรือเกิดจากเนื้อเยื่อใต้ลิ้นบวมดันลิ้นยกขึ้นไปปิดทางเดินหายใจส่วนบน หากเริ่มมีอาการแสดง เช่น หายใจลาบาก หายใจเร็ว หายใจหอบเหนื่อย หายใจเสียงดังแบบ stridor หรือประเมินจากภาพถ่ายรังสีเอ็กซเรย์เนื้อเยื่อคอด้านข้างหรือเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์พบว่ามีเนื้อเยื่อบวมมาก ควรรีบป้องกันภาวะทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้นโดยการเจาะคอ(tracheostomy)อย่างเร่งด่วนเพื่อช่วยป้องกันภาวะหายใจล้มเหลวจากการขาดอากาศหายใจ
การให้ยาต้านจุลชีพเข้าทางหลอดเลือดดา
เชื้อที่เป็นเหตุก่อโรคที่พบบ่อยสุด คือ พวก Aerobes ได้แก่ Hemolytic Streptococci และ Staphylococci นอกจากนี้ยังอาจพบพวก Anaerobes หรือเป็นเชื้อหลายตัวร่วมกันก็ได้
ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ยาต้านจุลชีพที่แนะนาให้ใช้ คือ • Ampicillin – Salbactam(Unasyn) 1.5–3 g ฉีดทุก 6-8 ชั่วโมง • Penicillin G ในขนาดสูง ฉีด12 ล้านยูนิตต่อวัน ร่วมกับ Metronidazole 500 mg ฉีดทุก 6 ชั่วโมง
• Clindamycin 900 mg ฉีดทุก 8 ชั่วโมง นิยมให้ในผู้ป่วยที่แพ้ยา Penicillin
ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ควรให้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อได้กว้าง ได้แก่ กลุ่ม Extended-spectrum cephalosporins • Cefotaxime (2 g ฉีดทุก 1 ชั่วโมง)
• Ceftizoxime (3 g ฉีดทุก 8 ชั่วโมง)
กลุ่ม carbapenem
• Imipenem (500 mg ฉีดทุก 6 ชั่วโมง)
• Meropenem (1 g IV ฉีดทุก 8 ชั่วโมง)
กลุ่ม extended spectrum beta-lactamase-inhibitor combination
• Ticarcillin-clavulanate (3.1 g ฉีดทุก 4 ชั่วโมง)
• Piperacillin-tazobactam (4.5 g ฉีดทุก 6 ชั่วโมง)
การผ่าตัดเพื่อระบายหนองออก เพื่อลดการติดเชื้อและลดความตึงของก้อน รวมถึงช่วยแก้ไขปัญหาทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น โดยปกติการเกิดหนองมักต้องใช้เวลากว่า 24-36 ชั่วโมง และในบางครั้งจากอาการแสดงและการตรวจก็ไม่อาจบ่งบอกได้ชัดเจนว่ามีหนองอยู่
นอกจากนี้สาเหตุของ Ludwig’s angina นี้ส่วนใหญ่เกิดจากฟันผุทาให้เกิดการติดเชื้อผ่านทางรากฟัน ดังนั้นหากไม่ทาการรักษาที่สาเหตุก็อาจมีโอกาสเกิดโรคกลับมาเป็นซ้าได้อีก ดังนั้นแนะนาผู้ป่วยพบทันตแพทย์เพื่อทาการรักษาฟันและถอนฟันที่ผุออก
